Linee guida per il trattamento multimodale del mesotelioma pleurico


Il Prof. Luciano Mutti e il Prof. Vittore Pagan, componenti del Comitato Tecnico Scientifico, hanno elaborato delle linee guida per l’approccio al trattamento multimodale nel mesotelioma pleurico, segnandoin questo modo la loro disponibilità a porre la loro scienza ed esperienza (maturata in anni e anni di attività, e negli scambi di informazioni con colleghi)  a disposizione dei pazienti, ma prima di tutto di altri colleghi (molti dei quali hanno aderito all’Associazione), che sono chiamati giornalmente a diagnosticare e curare il mesotelioma, e con il merito obiettivo di avere avviato un percorso da cui svolgere un ulteriore approfondimento, apprendimento ed integrazione.

 

Il protocollo non riveste carattere assoluto, ma è uno strumento di condivisione e di divulgazione di indirizzi raccomandati, da coniugarsi ed adeguarsi, nella pratica clinica, alle caratteristiche bio-psico-mediche individuali del caso, che debbono essere sempre decise dai sanitari che hanno in cura i singoli pazienti nelle diverse strutture, ai quali l’ONA Onlus non intende, né vuole, né può, sostituirsi, essendo la cura della salute ben garantita dal Servizio Sanitario Nazionale

L’Associazione svolge quindi un supporto prima di tutto psicologico e poi di sostegno e di ausilio per quanto possibile, nel rispetto del principio di sussidiarità.

 

L’Associazione, nell’ambito delle sue attività di sostegno in favore delle vittime e dei loro familiari, ha costituito uno sportello on-line per permettere ai pazienti e ai loro familiari di inoltrare le proprie richieste di informazioni all’indirizzo e-mail osservatorioamianto@gmail.com.

 

 

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DEL MESOTELIOMA PLEURICO DIFFUSO

 

A cura di: Dott. Luciano Mutti, Oncologo Medico e Pneumologo, e Dott. Vittore Pagan, Chirurgo Toracico

 

 

 

N.B. I seguenti suggerimenti non intendono rivestire carattere assoluto, ma solo indirizzi raccomandati, da coniugarsi ed adeguarsi nella pratica clinica alle caratteristiche bio-psico-mediche individuali del caso, affidati sempre ai medici che hanno in cura i singoli pazienti, ai quali soltanto questo protocollo è rivolto.

 

 

 

VERSIONE PER UTENTI MEDICI

 

 

 

ESAMI DI DIAGNOSI, STADIAZIONE E FUNZIONALI

 

 

 

1-ESAMI DI BASE:

 

- TAC torace+addome con contrasto (referto scritto e CD)

 

- videotoracoscopia (descrizione della procedura; eseguito talcaggio?)

 

- es. istologico con immunoistochimica (referto scritto; vetrini solo su richiesta successiva)

 

- screening per trombocitosi; anemia emolitica; iperglicemia, proteinemia, coagulazione

 

- esame clinico

 

- documentazione di ogni patologia rilevante  associata o pregressa

 

 

 

2-ESAMI FACOLTATIVI O MIRATI (sulla base dell’esame clinico e/o di base):

 

- PET  (referto scritto e CD o foto) se si presume indicazione a chirurgia

 

- eco addome se dubbio TAC di fluido intraperitoneale o interessamento del fegato

 

- broncoscopia

 

- esami relativi a sospette ripetizioni extratoraciche

 

- esami relativi a eventuali co-patologie

 

 

 

CANDIDABILITA’ A TRATTAMENTO MULTIMODALE CON O SENZA CHIRURGIA

 

 

 

1-CANDIDABILITA’ A TRATTAMENTO MULTIMODALE:

 

- assenza di gravi co-patologie

 

- istotipo epitelioide o misto con componente sarcomatoide inferiore a 70%

 

- malattia confinata ad un emitorace

 

- scelta consapevole e informata dell’assistito  dopo esame clinico e colloquio informativo dettagliato

 

 

 

A-CANDIDABILITA’ A TRATTAMENTO MULTIMODALE CON CHIRURGIA

 

(condizioni nelle quali la chirurgia può essere indicata come metodica adiuvante mediante  citoriduzione massimale):

 

 -età pari o inferiore a 70 anni  (tra 71 e 75 anni valutazione individuale)     

 

- ecocardiogramma permittente (vedi criteri di incandidabilità)

 

- spirometria con DLCO ed emogas permittenti (vedi criteri di incandidabilità)

 

- prevedibile completa asportabilità chirurgica macroscopica della malattia, e stadio non oltre  III-non N2             

 

- risposta parziale maggiore nei casi inizialmente valutati non chirurgici e sottopostosi a 3 cicli di chemioterapia che includa platino

 

- broncoscopia con es. batteriologico colturale del broncoaspirato negativo (subito o dopo eradicazione antibiotica) per microrganismi patogeni e cellule neoplastiche

 

- es. ausiliari se indicato: test cardio/respiratorio da sforzo; biopsia transbronchiale dei linfonodi sospetti e accessibili; mediastinoscopia; videotoracoscopia controlaterale; ecografia addominale; videolaparoscopia; ripetizione prelievo bioptico in microtoracotomia se diagnosi videotoracoscopica incompleta/dubbia

 

- esame clinico permittente; ECOG non superiore a 2; assenza di co-patologie rilevanti  (vedi criteri di incandidabilità)

 

 

 

B-NON CANDIDABILITA’ CHIRURGICA

 

(=condizioni in cui le alternative terapeutiche non chirurgiche possono giovare più della chirurgia e con minori rischi) :

 

-cardiopatia ischemica, aritmica, valvolare o altra non pienamente compensata; ipertensione polmonare; F.E. inferiore a 50%

 

-prove spirometriche e di diffusione ed emogasanalitiche non comprovanti la tollerabilità di una lobectomia (in caso di pleurectomia)

 

-segni clinici e/o strumentali di estensione della malattia a: tessuto/organi/strutture del mediastino, in particolare grossi vasi; linfonodi extratoracici (ascellari, sopraclaveari); intrapericardica (evidenza malattia epi-miocardica; versamento citologicamente positivo o interessamento pericardico eco/TAC evidente con versamento pericardico);  vasi/nervi dell’egresso toracico; strati extrapleurici e nervi della parete toracica; colonna; penetrazione trans-diaframmatica; sfondati pleurici con prevedibile incompletezza macroscopica di exeresi; versamento peritoneale; emitorace controlaterale

 

-istotipo sarcomatoide, desmoplastico, e misto con componente sarcomatoide superiore al 70%

 

-progressione di malattia o risposta inferiore a parziale maggiore dopo 3 cicli di chemioterapia includente platino nei casi inizialmente trattati con chemioterapia

 

-altre copatologie con rischio chirurgico proibitivo

 

-età superiore a 70  anni (salvo casi particolari) ; ECOG maggiore di 2

 

- calo ponderale significativo e progressivo, tumefazioni parietali neoplastiche palpabili, retrazione evidente della gabbia toracica; trombosi vene del tronco e arti; segni incipiente tamponamento cardiaco; versamento pleurico ematico (situazionje da valutare con approfondimento di indagini)

 

- non accettazione dei rischi della chirurgia

 

 

 

PER CANDIDABILI A CHIRURGIA:

 

- procedura elettiva: pleurectomia parietale e viscerale più completa possibile macroscopicamente   (c.d. P/D ), estesa a pericardio e/o diaframma ove richiesto dalla malattia

 

- procedura di necessità (se tollerata e condivisa dall’assistito): pleuropneumonectomia,  estesa a pericardio e/o diaframma ove richiesto dalla malattia. Tollerabilità di una  pleuro-pneumonectomia : ad esempio FEV1 e DLCO residui postop pari o superiori al 50% del teorico; PO2 superiore a 70  e PCO2 inferiore a 44 mmHg (occorre anche studio con scintigrafia polmonare perfusoria)

 

 

 

TRATTAMENTO POST-CHIRURGIA:

 

-chemioterapia includente platino per tutti gli operati

 

-tomoradioterapia in caso di limitata e circoscritta malattia residua

 

 

 

FOLLOW-UP POST-CHIRURGIA

 

Valutare rischi/benefici di una TAC toraco-addominale con contrasto ogni 2 mesi o su indicazione clinica

 

 

 

2-PER NON CANDIDABILI A TRATTAMENTO MULTIMODALE CON CHIRURGIA :

 

- chemioterapia includente platino

 

- radioterapia ove indicato

 

 

 

- best supportive care

 

 

 

 

 

VERSIONE SEMPLIFICATA PER LA CONSULTAZIONE DA PARTE DEI PAZIENTI E DELLE LORO FAMIGLIE 

 

 

 

A ) Il mesotelioma pleurico (MMP) con conferma istologica è un una malattia che può essere trattata chirurgicamente quando

 

 

 

le condizioni generali del paz sono buone e l'età non è superiore ai 75 anni

 

 

 

non vi siano altre  malattie (come la cardiopatia ischemica) che controindichino l' intervento

 

 

 

la malattia è localmente poco estesa (in particolare senza infiltrazione mediastica o dei linfonodi mediastinici e/o  diffusa infiltrazione della parete toracica o del diaframma)

 

 

 

Nei casi dubbi in quanto ad estensione , sono  a volte necessarie indagini + invasive (come ad esempio la mediastinoscopia) per comprendere meglio l'operabilità

 

 

 

Il tipo di intervento è infine lasciato alla scelta del chirurgo in base all' estensione della malattia e all' esperienza  dell'operatore

 

 

 

In genere, a parità di stadiazione, la rimozione del' intero polmone non ha dimostrato finora superiorità rispetto alla semplice pleurectomia (J Thoracic Cardio Surgery, Aprile 2013)    

 

 

 

 

 

B) Nei casi non operabili la chemioterapia di prima linea che includa il platino è la prima scelta,

 

 

 

In caso di resistenza accertata con Tac dopo due/tre cicli o progressione precoce (entro i 6 mesi da una prima risposta al termine di 6 cicli) sono incoraggiati trials sprimentali che abbiano forte evidenza basata su solidi dati di ricerca e, possibilmente, non in doppio cieco    

 

 

 

In caso di risposta parziale (riduzione delle lesione di  almeno il 30% nei suoi punti di maggior spessore) si suggerisce un follow up con Tac ogni 2-3 mesi    

 

 

 

In caso di risposta maggiore di una  lesine inizialmente non operabile, si suggerisce una seconda valutazione chirurgica per accertare eventuale operabilità

 

 

 

C) Supporto psicologico: è necessario il supporto psicologico per i pazienti e per i loro familiari.