Dipartimento di medicina legale dell’ONAOnlus


 L’ONA, per volontà dell’Avv. Ezio Bonanni, ha istituito il Dipartimento di Medicina Legale che si avvale della collaborazione di diversi professionisti, medici legali di comprovata capacità ed esperienza professionale. Si può richiedere il supporto medico legale con una e-mail che può essere inoltrata all’indirizzo osservatorioamianto@gmail.com, oppure richiederlo direttamente a uno dei diversi professionisti che hanno reso la disponibilità, tra i quali il Prof. Marco Di Paolo (e-mail marcodipaolo@med.unipi.it), la Dott.ssa Benedetta Guidi  (e-mail benedettaguidi@virgilio.it), il Dott. Arturo Cianciosi (al n. 338-2157586) e il Dott. Alessandro Vallebona (e-mail  alessandro.vallebona1@tim.it).

 

 

La patologia da asbesto e le (in)certezze causali. Breve riflessione medico-legale  

 

Prof. Marco Di Paolo – Sezione Dipartimentale di Medicina Legale – Università di Pisa

Dott.ssa Benedetta Guidi – UO di Medicina Legale – AUSL 2 Lucca.

 

 

 

Asbesto è un termine generico dato ad un gruppo di minerali fibrosi composti da una combinazione di acidi di silice con magnesio, calcio, sodio e ferro.

 

Mineralogicamente, l’asbesto si può dividere in due gruppi maggiori: i serpentini, fra i quali l’unico componente di importanza commerciale è il crisotilo, e gli anfiboli, che includono amosite, crocidolite/anfibolo solido, antofillite, tremolite e actinolite. Le fibre di crisolito sono tipicamente curve, mentre le anfibole sono rettilinee. Queste proprietà fisiche, così come le differenze chimiche, sono responsabili dei vari utilizzi dell’asbesto e della sua abilità a causare malattia. Crisolito, amosite e tremolite provocano la grande maggioranza delle malattie pleuropolmonari.

 

  

Epidemiologia

L’enorme aumento dell’utilizzo nei primi tre quarti del ventesimo secolo ha causato un drammatico incremento del numero di individui esposti al minerale. Sebbene la preoccupazione riguardante la sua tossicità abbia condotto ad un declino nel suo utilizzo (da un picco di 6 milioni a meno di 2.5 milioni di tonnellate) (1), è stato stimato che negli Stati Uniti 8-9 milioni di persone abbiano avuto un’esposizione occupazionale all’asbesto e che tale esposizione alla fine porterà a 300.000 decessi (2, 3). Le tre principali fonti di polvere di asbesto sono:

 

 

1. Occupazioni primarie nelle miniere di asbesto e per la sua frantumazione. L’esposizione in questi ambienti è soprattutto a un tipo di fibre. Sebbene in precedenza costituisse un ambiente importante per la malattia di asbesto, questo tipo di occupazione attualmente conta solo per una piccola minoranza di individui in cui si sviluppa asbestosi (4);

 

2. Numerosi impieghi secondari che implicano l’utilizzo dell’asbesto nei prodotti industriali e commerciali. I più importanti utilizzi sono nelle costruzioni e nelle industrie di automobili (in cui l’asbesto è estensivamente incorporato a tubature di cemento, mattonelle, cornicioni, pannelli e guarnizioni dei freni), nella costruzioni delle navi e nella loro riparazione e inoltre nella coibentazione;

 

3. Inalanti aerei contaminati in individui non direttamente coinvolti nelle occupazioni correlate all’asbesto (5). Che tale esposizione sia comune nella popolazione generale è indicato dalla frequenza con cui i corpi dell’asbesto si ritrovano nei polmoni durante le autopsie di routine. Nonostante la mancanza di evidenza che tale esposizione ambientale sia un rischio per lo sviluppo di malattia pleuropolmonare (6), è ben stabilito che gli individui che vivono nelle vicinanze di una miniera, di uno stabilimento o di una fabbrica dove l’inquinamento con polvere di asbesto è stato pesante, hanno un’aumentata incidenza di placche pleuriche e mesotelioma (7). Queste anormalità possono inoltre verificarsi in persone la cui unica esposizione all’asbesto è data dal maneggiare i vestiti dei lavoratori esposti all’asbesto (8).

 

Patogenesi del danno da asbesto

La patogenesi delle malattie pleuropolmonari correlate all’asbesto è complessa e non completamente chiara (9). La dose, le dimensioni e la composizione chimica delle fibre possono influenzare la fibrogenicità e la cancerogenicità, avendo più importanza le fibre più lunghe, più sottili e più durature (10). Anche fattori legati all’ospite, tra i quali la clearancepolmonare, lo stato immunologico e l’esposizione ad altre sostante nocive, come il fumo di sigaretta, sono importanti nel determinare la natura e la severità della reazione alle fibre inalate. Benché la maggior parte delle fibre di asbesto inalate vengono rimosse dalla clearancemucociliare, alcune entrano all’interno dei macrofagi, o per mezzo della penetrazione diretta attraverso l’epitelio, o grazie all’organizzazione di un essudato intraluminale in seguito ad una lesione epiteliale (11,12). I macrofagi attivati si accumulano alla biforcazione delle vie aeree di transizione e nell’interstizio, dove producono citochine, chemiochine e fattori di crescita che promuovono l’infiammazione e la fibrosi (13). Questi prodotti includono TNF-alfa, TGF-beta, IL-1, IL-8 e il fattore di crescita derivato dalle piastrine.

 

Patologie asbesto-dipendenti

 

La patologiasenza alcun dubbio più diffusa, tra i lavoratori professionalmente esposti, è rappresentata da una fibrosi polmonare detta "asbestosi".

Le altre patologie provocate dall'asbesto in estrema sintesi sono:

 

mesotelioma;

carcinomi polmonari;

tumori del tratto gastro-intestinale, della laringe e di altre sedi

 

 

Al di là di queste malattie oramai ben stratificate, in tempi relativamente recenti sono state definite in maniera sistematica le c.d. lesioni della pleurada amianto.

 

Esse comprendono due quadri clinici distinti.

 

Le placche pleuriche. Sono ispessimenti circoscritti che interessano esclusivamente la pleura parietale, compreso quella diaframmatica; sono di norma multiple, bilaterali, talvolta simmetriche, hanno estensione e spessore variabili, risparmiano apici e seni costofrenici e possono calcificare. Sono un reperto frequente nella popolazione professionalmente esposta. Generalmente vi è un periodo di latenza piuttosto lungo (variabile da 10 a 30 anni) tra inizio dell’esposizione e comparsa delle placche. Non è stata dimostrata alcuna correlazione con i livelli di esposizione. Al contrario, la comparsa delle placche sembra più correlata alla durata dell’esposizione che alla dose. Placche pleuriche sono descritte anche in relazione a livelli di esposizione relativamente bassi (esposizioni ambientali). Le placche pleuriche bilaterali localizzate alla pleura parietale costituiscono una lesione specifica da amianto.

 

Gli ispessimenti pleurici diffusi. Interessano la pleura viscerale e possono determinare anche aderenze tra i due foglietti pleurici. A differenza delle placche pleuriche localizzate alla pleura parietale, gli ispessimenti pleurici diffusi rappresentano una lesione meno specifica, che si manifesta anche in conseguenza di altri processi infiammatori.

 

Questi quadri sono generalmente asintomatici e non comportano alterazioni della funzionalità respiratoria a meno che non siano molto estesi o che si accompagnino a fenomeni fibrotici del parenchima polmonare.

 

Le lesioni pleuriche non possono di per sé essere interpretate come asbestosi. In realtà esse non costituiscono una vera e propria patologia da amianto, quanto piuttosto un indicatore di avvenuta esposizione. Secondo alcuni autori hanno anche un significato di ipersuscettibilità individuale all’azione sclerogena dell’amianto. D’altro canto, tali lesioni possono evolvere trasformandosi in lesioni maligne.

 

 

Metodo

 

L’inquadramento della patologia da asbesto e delle sue complicanze è stato affrontato sulla base del “Consensus statements” elaborato nel 2009 mediante il “metodo Delphi” cioè del giudizio consensuale tra i maggiori esperti del settore (14) che, ovviamente, hanno tenuto in debita considerazione le risultanze di tutta la letteratura scientifica del settore maggiormente accreditata.

 

In sintesi, il metodo è un approccio sistematico teso a massimizzare le aree di accordo e a minimizzare quelle di disaccordo mediante la valutazione della certezza o dell’incertezze relative al ruolo della esposizione all’asbesto ed ai suoi effetti sulla salute dell’apparato respiratorio.

 

 

Tabella 1.

Aspetti clinici su cui si è raggiunto l’accordo (Consenso positivo)

 

Aspetti clinici N.                                                                

 

1   Lavoratori con esposizione all’asbesto e placche pleuriche o ispessimento diffuso pleurico (in assenza di fibrosi) hanno aumento del rischio per mesotelioma

 

2   Esposizione all’asbesto può provocare ispessimento pleurico diffuso

 

3   Esposizione all’asbesto può provocare placche pleuriche

 

4  *…..sicura storia di esposizione

 

5  *….un appropriato periodo di intervallo tra esposizione e presenza di patologia

 

6   ** ….evidenza al Rx torace di piccole opacità irregolari di larghezza “s”, “t”, “u” e con concentrazione 1/1 (secondo la International  Labor Organization)

 

7  **….quadro polmonare restrittivo con capacità vitale forzata minore del limite inferiore di  normalità

 

8  **….capacità di diffusione minore del limite inferiore di normalità

 

9    **….presenza diffusa di “crackles” bilateralmente che restano dopo tosse

 

10  Storia di esposizione all’asbesto di durata sufficiente, dose e latenza è probabile causa di fibrosi polmonare in assenza di altre spiegazioni

 

11  L’esposizione all’asbesto causa altre neoplasie in aggiunta al tumore polmonare ed al mesotelioma

 

12   L’identificazione di fibre di asbesto alla biopsia polmonare conferma la diagnosi istologica di asbestosi

 

13  ***….incremento Rx delle piccole opacità irregolari di concentrazione 1/1 o immagini HRCT in posizione prona visibili alla base polmonare indicative di fibrosi interstiziali sono utili a rilevare l’asbestosi

 

14   ***….variazioni Rx di piccole opacità irregolari di concentrazione 1/0 sono utili per lo “screening” ma perdono di specificità per la diagnosi di asbestosi. Utile l’HRCT per aumentare la specificità dei reperti radiologici

 

15   In un lavoratore esposto all’asbesto ma senza asbestosi e con tumore polmonare, il riconoscimento di asbestosi tra i colleghi con simile esposizione è sufficiente ad attribuire il cancro polmonare del lavoratore all’esposizione all’amianto

 

16  Rispetto alla radiografia del torace, l’HRCT è un metodo più sensibile per rilevare le affezioni parenchimali e pleuriche correlate all’asbesto

 

17  I lavoratori che hanno una significativa esposizione all’asbesto (ma che non hanno asbestosi) hanno aumento del rischio per carcinoma bronchiogeno

 

* Basata su linee guida American Thoracic Society (12).  Questo aspetto clinico No. 4 va preceduto da “In assenza di esame istologico patologico di tessuto polmonare, la diagnosi di asbestosi è un giudizio basato sulla attenta considerazione di tutti i rilevanti reperti clinici. Nella nostra opinione, è necessario che ciò ci sia.”

 

** Aspetto clinico No. 6: va preceduto da “Questi criteri clinici sono riconosciuti validi”;

 

*** Aspetti clinici No. 13 e 14: va preceduto da “Con una sicura storia di esposizione ed un appropriato intervallo di tempo tra esposizione e manifestazione [ed in] assenza di esame istologico patologico di tessuto polmonare”.

 

 

Tabella 2.

Aspetti clinici su cui si è raggiunto l’accordo (Consenso negativo)

 

Aspetti clinici N.                                                                

 

1  La radiografia del torace è un metodo sensibile di diagnosi di malattia interstiziale attribuibile alla esposizione all’ asbesto

 

2  La radiografia è un metodo sensibile di misura di anormalità pleuriche attribuibili alla esposizione all’ asbesto

 

3  Le placche pleuriche alterano la funzione polmonare di un grado clinicamente significativo

 

4   I lavoratori con anormalità pleure correlate all’esposizione all’asbesto hanno un aumentato rischio di cancro polmonare a confronto con i lavoratori con esposizione simile senza queste anormalità pleuriche

 

5   L’esposizione all’asbesto (in assenza di fibrosi interstiziale) porta alla BPCO

 

6   Un declino del flusso aereo nelle piccole vie aeree in un fumatore può essere attribuito alla esposizione all’asbesto

 

 

Tabella 3. Aspetti clinici su cui non si è raggiunto l’accordo (Consenso non raggiunto)

 

Aspetti clinici N.                                                                

 

1  Una pesante esposizione ad asbesto (sufficiente a causare asbestosi) con sufficiente latenza è necessaria a stabilire l’esposizione ad asbesto come causa per cancro polmonare

 

2  L’entità della esposizione ad asbesto correla con la presenza e l’entità delle anormalità pleuriche

 

3  Uno schema ragionevole può essere sviluppato per distinguere il fumatore di sigaretta dal lavoratore fumatore esposto all’asbesto affetto da un cancro polmonare

 

4  Il declino del flusso aereo a livello delle piccole vie aeree in un non fumatore può essere attribuito alla esposizione all’asbesto

 

5  BAL è una tecnica per stabilire con accuratezza la presenza di fibre polmonari

 

6  CT del torace potrebbe essere usato per selezionare la popolazione a rischio per malattie da esposizione ad asbesto

 

7  Dovrebbero esserci iniziative per lo sviluppo di protocolli al fine di ricercare la terapia per l’asbestosi

 

8   I lavoratori non fumatori con significativa esposizione ad asbesto (senza asbestosi) hanno perlomeno doppio rischio di cancro bronchiogeno rispetto ai lavoratori non fumatori con bassa esposizione

 

9  I lavoratori che fumano sigarette e hanno una esposizione ad asbesto (senza asbestosi) hanno perlomeno doppio rischio di cancro bronchiogeno rispetto ai fumatori non esposti

 

 

Cenni sulla causalità

 

Sulla base di quanto sopra analiticamente estratto dalla letteratura scientifica di riferimento, si ricava in maniera perentoria che l'esposizione a fibre di amianto si associa all’insorgenza di malattie dell'apparato respiratorio (asbestosi, carcinoma polmonare) e delle membrane sierose, principalmente la pleura (mesoteliomi).

 

E’ nota da sempre, con particolare riferimento alla dottrina medico-legale, la notevole complessità di accertare il nesso causale in ambito di cancerogenesi.

 

Le principali motivazioni alla base di queste difficoltà possono sintetizzarsi nelle seguenti asserzioni:

 

 • non tutti gli esposti a cancerogeni sviluppano tumori. E’ dato conoscere lo sviluppo di tumori in tutti gli esposti  solo in un reparto di distillazione di 2-naftilamina di una piccola industria in Gran Bretagna (in cui si verificarono 15 casi di tumore alla vescica su 15 dipendenti).

 

• Per una quota dei tumori che si sviluppano nella popolazione non è possibile identificare fattori cui assegnare anche solo in via ipotetica un ruolo causale.

 

• Nell'anamnesi di persone colpite da tumori non è raro identificare esposizioni a più di un noto agente causale (vedi fumo).

 

• L'effetto di un cancerogeno è di accrescere la frequenza con cui un tumore tende a svilupparsi tra le persone esposte, rispetto a quelle che non lo sono e che vengono prese come termine di riferimento.

 

 

1. In generale, l’accertamento del nesso di causalità materiale in medicina legale richiede il vaglio di alcuni “criteri” di giudizio (si riportano di seguito i principali):

 

il criterio cronologico– consiste nel giudicare se l’intervallo di tempo trascorso dall’azione lesiva alla comparsa delle prime manifestazioni di una determinata malattia sia compatibile o meno con l’esistenza di una relazione causale.

 

Solitamente il lasso di tempo tra l’inizio dell’esposizione alle fibre d’amianto e l’insorgenza di patologie è di almeno un decennio.

 

 

Il criterio topografico– riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall’azione lesiva e la sede dell’insorgenza della malattia.

 

L’inalazione di fibre di amianto dà luogo a patologie pleuro-polmonari, sede elettiva di deposito delle fibre di asbesto, per cui anche questo criterio è sempre soddisfatto.

 

 

Il criterio di idoneità– questo criterio si basa sull’attitudine dell’azione lesiva a cagionare l’effetto dannoso tenuto debitamente conto dei principi generali della fisiopatologia, dell’anatomia patologica e della clinica. Una causa è idonea quando ha effettiva capacità di produzione dell’evento (efficienza), quando vi è proporzionalità tra l’entità della causa e la gravità del danno prodotto, quando causa e danno sono compatibili sotto il piano clinico e anatomo-patologico.

 

 

Il criterio di esclusione di altre cause – consiste nell’eliminare ogni altra causa possibile, in modo da isolare un solo fattore etiologico al quale attribuire la malattia in esame. Occorre dunque valutare gli antecedenti causali e segnalare quelli eventualmente concausali. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che il fumo di tabacco potenzia l'effetto cancerogeno dell'asbesto, rivelando l'esistenza di un'importante sinergismo fra l'abitudine al fumo e l'esposizione ad amianto nello sviluppo di tumori polmonari. Detto questo, si ritiene di poter attribuire al fumo un ruolo sostanzialmente concausale che, dunque, non interrompe l’effetto nocivo dell’esposizione all’asbesto.

 

 

2. In particolare, data la peculiarità dell’argomento in questione, sembra inoltre necessario affiancare alla criteriologia classica anche un criterio di tipo epidemiologico-biostatisticoche in definitiva richiama il cosiddetto criterio della sussunzione sotto leggi scientifiche di copertura. Secondo tale principio, solo mediante una legge scientifica di copertura, atta a spiegare il rapporto fra condotta del presunto autore del reato ed evento dannoso, sarebbe possibile formulare un giudizio di responsabilità penale. In questo contesto si riconoscono le leggi universali, sulla base delle quali è consentito affermare, allo stato dell'attuale conoscenza umana, che ad un certo atto corrisponde con certezza un certo evento; e le leggi statistiche, munite di una minore certezza scientifica, in ragione delle quali si può affermare che, in una certa percentuale di casi, la realizzazione di un atto è seguita dal verificarsi di un evento.

 

 

E’ d’altro canto noto come, in ambito biomedico, la ricerca della dimostrazione con certezza assoluta della dipendenza causale di un effetto, costituisca per lo più compito non risolubile.

 

Gran parte della dottrina e della giurisprudenza sono ormai comunemente consapevoli che, in questo peculiare ambito, la necessità di una legge causale non è mai assoluta.

 

La spiegazione causale viene dunque a rivestire uno spessore essenzialmente probabilistico anche quando la legge sulla quale è imperniato il meccanismo della spiegazione è di natura universale. Si parla dunque di causalità generale, che non vuol dire necessariamente causalità individualeper ogni persona fisica. Il complesso causale è dato dalla rete idonea di per sé a produrre l'evento, ma quest'ultimo non lo implica nella sua totalità come sua premessa necessaria.

 

  

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